O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde não podem limitar o número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A decisão foi tomada pela Segunda Seção do STJ no julgamento do Tema Repetitivo 1.295, que analisou a possibilidade de os planos de saúde restringirem a quantidade de sessões necessárias ao tratamento de pacientes com autismo.
O que decidiu o STJ?
O STJ fixou a seguinte tese:
“É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA.”
Na prática, isso significa que, havendo indicação médica ou de profissional habilitado para determinado tratamento, o plano de saúde não pode simplesmente estabelecer um número máximo de sessões por ano ou por período e interromper a cobertura quando esse limite for atingido.
A discussão é especialmente relevante porque o tratamento de pessoas com TEA pode envolver diferentes profissionais e uma frequência de atendimento definida de acordo com as necessidades de cada paciente.
Por que a limitação é considerada abusiva?
Ao analisar a questão, o STJ considerou a legislação aplicável aos planos de saúde e destacou que a Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001, estabelece que a assistência à saúde deve ser prestada sem limite financeiro.
Segundo o Tribunal, essa regra também impede a imposição de limitações quantitativas às terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento do TEA.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já havia adotado medidas relacionadas à cobertura dessas terapias. A RN 469/2021 estabeleceu cobertura obrigatória para determinadas terapias destinadas a pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, enquanto a RN 541/2022 eliminou limites de consultas e sessões para esses tratamentos.
A decisão vale para todos os casos?
Por se tratar de julgamento realizado sob o rito dos recursos repetitivos, a tese firmada pelo STJ deve ser observada no julgamento de processos que discutam a mesma questão jurídica.
Isso não significa, porém, que todo tratamento ou procedimento indicado será automaticamente autorizado em qualquer circunstância. A análise depende das características do contrato, da prescrição e das circunstâncias concretas do caso.
O ponto definido pelo STJ é mais específico: o plano de saúde não pode limitar o número de sessões das terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do TEA.
O que fazer se o plano limitar as sessões?
Se o plano de saúde informar que atingiu o limite de sessões previsto no contrato ou em suas regras internas, é importante guardar a negativa, a prescrição do tratamento e os documentos relacionados ao acompanhamento do paciente.
A partir desses documentos, é possível avaliar quais medidas podem ser adotadas para garantir a continuidade do tratamento prescrito.
PA decisão do STJ representa um importante precedente para famílias que enfrentam dificuldades para manter terapias necessárias ao tratamento do autismo, especialmente quando a cobertura é interrompida exclusivamente porque determinado número de sessões foi atingido.
Seu plano de saúde limitou as terapias para TEA?
Se o plano de saúde reduziu ou interrompeu as sessões de terapia prescritas para o tratamento do TEA, é importante analisar a situação e os documentos do caso.
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